腰背痛應(yīng)該如何診斷？

　　首先要了解患者的性別、年齡及職業(yè)，女性應(yīng)考慮有無(wú)盆腔疾病，男性則應(yīng)注意前列腺炎，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。職業(yè)及工作環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系。長(zhǎng)期坐位或使用腰背彎曲工作者易產(chǎn)生勞損及退變，冷庫(kù)及水上作業(yè)者易患風(fēng)濕，長(zhǎng)期接觸毒物者易發(fā)生慢性中毒及骨代謝紊亂/慢性起病、逐漸加重者多見于勞損、退變舊瘤;扭傷及外傷則起病急。值得注意的是著涼及天氣改變并不是誘發(fā)風(fēng)濕病的特異性病因，許多腰背痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關(guān)系。勞累后疼.痛加重與慢性勞損有關(guān)，行走后疼痛加重多見于腰椎管狹窄癥，脊柱滑脫及腰椎退變性骨關(guān)節(jié)炎。退變及慢性勞損引起的疼痛多為酸痛，在休息后或晨起開始活動(dòng)時(shí)痛加重，少許活動(dòng)后可緩解，但活動(dòng)久后再次加重。腰椎管狹窄及椎間盤突出癥多于行走后加重，但騎自行車無(wú)事，背物或上坡時(shí)痛輕，而抱物或下坡時(shí)痛加 重;結(jié)核及腫瘤疼痛則常于夜間加重。椎管內(nèi)神經(jīng)受壓迫刺激后常因咳嗽而引起椎管內(nèi)壓增高導(dǎo)致沿神經(jīng)走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，單純腰背疼痛多由腰背部肌肉、韌帶。小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎體病變所致。腰背痛伴有沿神經(jīng)走向的放射痛則考慮椎管內(nèi)神經(jīng)受嵌壓刺激引起，風(fēng)濕病則可伴有其他關(guān)節(jié)的游走性疼痛。早期強(qiáng)直性脊柱炎則為能部或髓關(guān)節(jié)的疼痛。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無(wú)其他部位的腫瘤病史，疼痛是否因腫瘤轉(zhuǎn)移引起，骨質(zhì)疏松是否有糖尿病或腎病史，是否有內(nèi)分泌紊亂病史。疼痛是否伴有發(fā)熱或其他部位的癥狀如心絞痛引起腰背痛多有心慌，胸悶，氣閉等癥狀，泌尿系結(jié)石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腎腫瘤則伴有血尿。

　　二、體格檢查

　　檢查應(yīng)從患者就診時(shí)的步態(tài)開始，瞞珊步態(tài)者兩腿僵硬涉態(tài)不穩(wěn)，似醉酒狀，多見于脊髓病變?nèi)缂顾栊皖i椎病，背髓腫瘤等。拘謹(jǐn)步態(tài)，腰僵直或被迫向一側(cè)傾斜，以手扶腰，步態(tài)小心謹(jǐn)慎，多見于腰椎間盤突出癥，急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步為走路時(shí)左右擺動(dòng)，多見于髓關(guān)節(jié)疾病。應(yīng)讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無(wú)側(cè)彎，駝背，(成角畸形，有無(wú)包塊，竇道，極痕，色素沉著。使患者脊柱做前屈。后伸、左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察腰背的功能。腰背部器質(zhì)性病變患者其功能往往受限，而內(nèi)臟疾病引起的反射性疼痛則活動(dòng)正常。

　　確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶、能棘肌的炎性病變用拇指在相應(yīng)部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛則多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內(nèi)病變則往往有叩擊痛，壓迫神經(jīng)者常引起放射痛。若反復(fù)多次檢查其壓痛點(diǎn)不變，則為固定壓痛點(diǎn)，常意味著該部位存在著巨器質(zhì)性病變。相反，內(nèi)臟病變引起的反射性腰背部常無(wú)固定性壓痛點(diǎn)。然后讓患者平臥位，若腰前凸強(qiáng)直或髓關(guān)節(jié)屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對(duì)稱，觸診有無(wú)肝脾腫大，有無(wú)腫塊及骼窩膿腫，女性患者應(yīng)注意有無(wú)小腹深壓痛。

　　檢查腰背痛常用的幾個(gè)特殊試驗(yàn)有：

　　1、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) 患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬，一手同時(shí)輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽(yáng)性，此時(shí)若再將足背伸，若疼痛加重則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，以鑒別因胭繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗(yàn)也能產(chǎn)生骰骼關(guān)節(jié)扭力，若骰骼關(guān)節(jié)病變也可產(chǎn)生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，應(yīng)注意鑒別。

　　2、仰臥挺腹試驗(yàn) 患者以枕部以及兩足跟為力點(diǎn)將腹部及臀部用力挺起另!起腰腿痛者為陽(yáng)性。若為陰性可令患者挺腹同時(shí)深吸氣后屏氣至臉紅，或同時(shí)用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛為陽(yáng)性，史可任首創(chuàng)此法，用于檢查腰椎間盤突出的患者。

　　3、屈頸試驗(yàn) 患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸，產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽(yáng)性。

　　4、斜搬試驗(yàn) 患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側(cè)膝部，使屈髓屈膝并內(nèi)收髓關(guān)節(jié)，另一手扶住房部固定上身不動(dòng)，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)壓力，若骰骼關(guān)節(jié)有病變則可產(chǎn)生疼痛。

　　5、“4”字試驗(yàn) 患者仰臥，屈膝髓將足踝部放在對(duì)側(cè)膝部，檢查者一手將膝部向床面下壓，另一手固定骨盆對(duì)側(cè)，能骼關(guān)節(jié)疼痛說明骰骼關(guān)節(jié)部有病變，若髓關(guān)節(jié)病變則出現(xiàn)髓關(guān)節(jié)疼痛且不能將膝部放平。

　　此外還有壓頸試驗(yàn)、蓋斯林試驗(yàn)(Gaen-slen)、姚曼試驗(yàn)(Yeomann)骨盆擠壓試驗(yàn)等。

　　對(duì)腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查 下肢的深淺感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、肌肉有無(wú)萎縮等。

　　當(dāng)腰背部本身檢查未能查明病因時(shí)應(yīng)根據(jù)情況請(qǐng)有關(guān)科室如泌尿外科、婦科、腹外科，內(nèi)科等會(huì)診，對(duì)骰骨腫瘤做指肛檢查是必要的。還應(yīng)注意檢查下肢病變?nèi)珉p下肢不等長(zhǎng)，扁平足、足內(nèi)產(chǎn)翻，馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩(wěn)定引起腰背痛，足部的病變?nèi)鐫?jì)服，骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失調(diào)而引起腰肌勞損。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

　　1、血沉 結(jié)核病、風(fēng)濕病活動(dòng)期及惡性腫瘤可使血沉加快，應(yīng)注意的是妊娠或流產(chǎn)也可使血沉加快。

　　2、血、尿常規(guī) 類風(fēng)濕、惡性腫瘤可致貧血、感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素藥物及白血病可使白細(xì)胞增多，結(jié)核病恢復(fù)期時(shí)淋巴細(xì)胞增多。尿中本一周氏蛋白增加意味著多發(fā)性骨髓瘤，尿中存在紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)和管型考慮泌尿系統(tǒng)病變，尿糖陽(yáng)性應(yīng)考慮糖尿病。

　　3、杭鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕乳膠試驗(yàn)與HLA-B27抗鏈“O”增高表示有風(fēng)濕熱活動(dòng)，類風(fēng)濕乳膠試驗(yàn)陽(yáng)性則有類風(fēng)濕可能。強(qiáng)直性脊柱炎患者的HLA-B27陽(yáng)性率可達(dá)叨%以上。

　　4、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶 前列腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)酸性磷酸酶可升高。堿性磷酸酶升高。反映骨重建活動(dòng)增加，在骨轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性纖維骨炎等疾病中多增高。

　　5、x線檢查X線是檢查腰背痛的重要手段，常先照正側(cè)位片，必要時(shí)可加照斜位和功能位。它能顯示腰椎生理曲線的改變、椎體的排列、骨質(zhì)的改變，對(duì)腰椎骨折、結(jié)核腫瘤及畸形均有良好的顯示。

　　6、椎管造影 椎管造影有助于對(duì)涉及椎管內(nèi)的各種損傷或疾病的診斷與鑒別診斷。由于現(xiàn)用造影劑Omnipaque及Isovist為非離子碘造影劑，其副作用甚微，具有卓越的神經(jīng)和局部耐受性，缺點(diǎn)是需從國(guó)外進(jìn)口且價(jià)格較昂貴。

　　7、CT 是利用計(jì)算機(jī)控制的X線橫斷掃描。它對(duì)于腰椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱結(jié)核的破壞范圍、脊柱腫瘤、硬脊膜外血腫的定位。定性診斷均提供了良好的資料。

　　8、MRI 是利用磁共振的原理來(lái)測(cè)定各組 織中運(yùn)動(dòng)質(zhì)子的密度差加以判斷，對(duì)軟組織尤其是脊髓，腦組織、腎臟皮質(zhì)及髓質(zhì)具有高腳力，圖像十分清晰，但對(duì)骨組織則不如CT清晰。MRI的出現(xiàn)對(duì)脊髓損傷及疾病的診斷與治療是一個(gè)劃時(shí)代的進(jìn)步。